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险企抢滩“医保外保障”百万医疗险，消费者该如何选择？

中新经纬5月28日电 (李自曼 实习生 王英玮)近期，多家保险公司推出带有外购药械职责的百万医疗险。它们在确保金额、用药条例上均有所差异，开销者该如何挑选？

<strong>外购药械职责‌是指医疗险的保险合同中条例的一类确保职责，允许被保险人在医院外购买药品和医疗器械的费用得到报销。</strong>具体来说，当医院药房不能供应某些必需的治疗药品或医疗器械时，被保险人能够在医院外购买这些物品，并凭借医生处方和相干费用凭证向保险公司申请报销‌。

现在，已有众安在线财产保险股份有限公司(下称众安保险)、复星联合康健保险股份有限公司(下称复星联合康健)、中国人民人寿保险股份有限公司(下称人保寿险)、太平洋康健保险股份有限公司(下称太保康健)、平安康健保险股份有限公司(下称平安康健)推出带有外购药及器械职责的百万医疗险商品。

之中，众安保险的尊享e生2025版、太保康健的蓝医保(好医好药版)、复星联合康健的星相守包含了外购药及器械职责。人保寿险的金医保3号、平安康健的长相安2号也提高了普通外购药械的可选职责。以30岁男性(有医保)投保该类商品为例，年保费在200元至450元中间。

就上述公司发布的商品来看，在投保岁数层面，金医保3号、蓝医保(好医好药版)的投保岁数限制在60岁，其它三款商品岁数限制则为70岁。在保额层面，五款商品的保额均可达到百万元以上，尊享e生2025版有1万元免赔额，星相守免赔额可选，其它三款商品的免赔额均为0元。在续保层面，蓝医保(好医好药版)、星相守、金医保3号均为20年确保续保商品，金医保3号、尊享e生2025版确保续保期限为1年。在赔付层面，这五款商品的赔付比例均为100%，未用医保结算也可按必定比例赔付。

这五款商品对外购药械均不限清单，外购药械的处方必要是由保险公司指定医疗单位的专科医生开具。可是，星相守和蓝医保(好医好药版)的外购药约定，可报销的外购药不包含在指定医院的医保目录地段内已有同类或相类似功能的能正常采购供应的品种、中成药和辅助性药物等临床非紧急、非必需的药物。金医保3号、长相安2号的外购药械职责和院外恶性肿瘤特定药品职责被分为两种不同的可选职责。

对外经贸大学保险学院教授王国军告诉中新经纬，排除医保目录内可正常供应的同类药物的目标在于避免对一些本可在医院获取且费用相对可控的药品开展重复确保，从而控制理赔成本；对于恶性肿瘤特定药单独设责，主要是由于这类药物费用高昂且应用情况尤其，单独核算便于精准评估风险和定价。

在王国军看来，商保是医保的补充。条款设置导向开销者优先应用医保目录内药品，在医保覆盖不到或确保不足的情况下，如对于一些医院不能给予的尤其外购药械，买卖保险发挥补充功能，达成二者的有效衔接。

王国军表达，开销者在应用一些临床非紧急、非必需的药物和被排除的药品时，不能得到保险赔付，或许必要自行承担费用，提高了医疗支出的不肯定性。对于恶性肿瘤特定药等单独设责的情况，或许会使理赔流程变得更加复杂，必要开销者给予更多的证明原料，耗费更多的时间和精力。

首都经贸大学农村保险探索所副所长李文中告诉中新经纬，保险商品中的外购药械职责虽宣传“不限清单”，但条款中对“已有同类医保目录内可替代品种”或“非紧急药物”的排除，本质是险企经由细致化分类降低赔付风险。而差异化职责分层，能够符合开销者的个性化必要。比如，恶性肿瘤特药单独列为另外职责，既符合开销者对高价靶向药的必要，又可经由附加保费覆盖高风险成本。

“条款限制可降低保费，使商品费用更亲民，让更多的人都能够买得起；可是，开销者有或许误以为‘不限清单’即全覆盖，确实仍需面对较多的隐性限制(如中成药不赔)，需仔细阅读条款，避免后期的理赔纠纷。”李文中说。

众托帮联合创始人兼总经理龙格告诉中新经纬，在投保涵盖外购药械职责的百万医疗险时，<strong>开销者应优先挑选“无清单限制”商品，清晰覆盖靶向药、免疫药等高价外购药，避开隐性限制。挑选确保续保20年或免健告续保商品，关心报销比例(优选100%赔付)及免赔额(0免赔更佳)。</strong>在选购商品时还需逐条检查免责条款(如中成药除外)、处方请求(是不是接纳手写病历)及特药更新频率，注意某些商品条款中“合适且必需”等模糊表述。

龙格表达，购买带外购药械职责的百万医疗险还可搭配重疾险(确诊即赔)补充外购药资本，优先覆盖特需部/国际部商品，规避DRG方针下医院处方限制。

李文中表达，开销者还应尤其注意商品“未以医保身份结算”的赔付比例差异和增值拥护等。关心商品是不是覆盖“院外购药直付”“行业护理”等增值拥护，确认就医医院地段是不是包含特需部、国际部。通常职责越全部的保险商品越贵，开销者必要根据自身的确保必要和支付水平挑选适合自己的保险商品。

从外购药械职责来看，此前已有险企的高端医疗险包含此类职责，但年保费多在1万元左右，尚有商品年保费可达10万元以上。相比之下，百万医疗险商品更容易为普通家庭所接纳。

龙格指出，现在，局部商品已试水“不限清单”方式，将来，该类商品将逐步打破“清单限制”，覆盖更多革新药、进口原研药及先进疗法(如CAR-T)，险企将加速提升直付与处方流转制度，比如蓝医保拥护出院直赔，微医保经由“主动理赔”缩短审核周期，缓解垫付压力。保险行业将进一步推行买卖康健险药品目录搭建，与医保互补，一起探索诊疗共识标准合适用药，在支付端构建“医保+商保+自费”多层次体系。

李文中以为，将来带有外购药械职责的医疗险商品将向“无清单限制+特药附加”双轨制进步，中端医疗险或成主流，覆盖特需医疗并整合外购药职责，在普惠和高端确保中间寻求均衡。将来若买卖康健险药品目录搭建达成，可推行多层次买卖性医疗确保体系的造成，符合不同支付水平人群必要。